56. Sitzung (17. Januar 2006) – Ergebnisprotokoll
19.04.2006
Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht nach § 53 Absatz 2 AMG
Ort:
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), Bonn
Tagungszeit:
17. Januar 2006, 10.00 - 15.00 Uhr
Teilnehmende:
Der Vorsitzende
Dr. Hagemann,
Leiter der Abteilung Pharmakovigilanz
im Bundesinstitut für Arzneimittel
und Medizinprodukte (BfArM)
im Auftrag des Leiters des BfArM
Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht
Herr Prof. Dr. Dr. Lemmer
Herr Dr. Dr. Brune
Herr Prof. Dr. Ungemach
Herr Prof. Dr. Hasford
Herr Prof. Dr. Otto
Herr Prof. Dr. Faust
Herr Dr. Geldmacher
Herr Prof. Dr. Oppermann
Herr Prof. Dr. Dr. Kirch
Herr Dr. Lässig
Herr Liebau
Herr Prof. Dr. Dinnendahl
Herr Dr. Throm
Frau Prof. Dr. Sickmüller
Herr Dr. Eberwein
Herr Dr. Schneidereit
Bundesministerium für Gesundheit (BMG)
Herr Dr. Möller
Herr Sommer
Bundesministerium für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz (BMELV)
Frau Dr. Kluge
Paul-Ehrlich-Institut (PEI)
Herr Wiegelmann
Frau Weber
BfArM
Frau Dr. Giersig
Herr Dr. Grüger
Frau Dr. Fischer-Barth
Herr Dr. Hillen
Herr Rotthauwe
Herr Dr. Seebeck
Herr Dr. Cremer-Schaeffer
Herr Dr. Heim
Sachverständige zum TOP „Naproxen“
Frau PD Dr. Petersen-Braun (zeitweise)
Tagesordnung:
TOP 1: Eröffnung der Sitzung
Eröffnung der Sitzung und Begrüßung der Anwesenden durch den Vorsitzenden.
Vorstellung zweier neuer Mitarbeiter des Fachgebiets 74 sowie der neuen Organisationsstruktur der Abteilung Pharmakovigilanz mit Hinweis auf die Etablierung neuer Aufgabenbereiche:
- Pharmakoepidemiologie (im Aufbau)
- Risikokommunikation (national und auf EU-Ebene)
- Pharmakovigilanzinspektionen (begründet durch 14. AMG Novelle)
Vorstellung der neuen Verordnung zur Verschreibungspflicht durch einen Vertreter des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG). Die Verordnung und die Anlage werden auf der Webseite des BfArM veröffentlicht.
Die Verordnung fasst etwa 100 Änderungsverordnungen zusammen und bietet über eine alphabetisch geordnete Anlage eine große Vereinfachung im Umgang mit der Verordnung. Klärungsbedarf besteht noch in folgenden Punkten:
- in der Anlage gelistete Zubereitungen von Stoffen, die eigentlich nicht notwendig sind, wenn ein Bestandteil verschreibungspflichtig ist,
- Status neuer Stoffe aufgrund § 49 (alt) bzw. § 48 (neu),
- Umgang mit Sammelpositionen z.B. bei Lokalanästhetika – Systematik bisher nicht erkennbar.
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) wird vom BMG darüber informiert, dass Poly-O-2-Hydroxyethylstärke bisher in der Verschreibungsverordnung aufgeführt war, bei der Neufassung aber versehentlich nicht aufgenommen wurde. Dies ist für die Erstattungsfähigkeit von Arzneimitteln von Bedeutung.
Sitzungsprotokoll
Nach Änderung des AMG (§77a) sind Tagesordnung und Protokolle von Sitzungen offizieller Gremien zu veröffentlichen. Als Linie wurde im BfArM festgelegt, Ergebnisprotokolle zu erstellen, die sich stark an den Ergebnissen und Beschlussfassungen orientieren. Namentliche Nennungen erfolgen nicht, sondern z. B. „der Vertreter der Arzneimittelkommission (AK)“ oder des „Bundesverbands der Arzneimittelhersteller (BAH) äußerte...“. Abstimmungsergebnisse werden mit z. B. „wurde mehrheitlich empfohlen/abgelehnt“ vermerkt. Das Protokoll wird zeitnah erstellt, dann den Mitgliedern des Ausschusses bzw. den Teilnehmern zur Kommentierung zur Verfügung gestellt und anschließend auf der Webseite des BfArM veröffentlicht.
TOP 2: Annahme der Tagesordnung
Zum Tagesordnungspunkt „Naproxen“ lag ein Antrag auf Hinzuziehung einer weiteren Sachverständigen vor, dem im Vorfeld vom Ausschuss mehrheitlich zugestimmt wurde.
Top 17 – Verschiedenes:
- Macrogollaurylether (bzw. Polidokanol)
- Poly-O-2-Hydroxyethylstärke (HES)
- Behandlung von Estern und Ethern in der Verordnung
TOP 3: Annahme der Ergebnisniederschrift der 55. Sitzung
Der Ergebnisniederschrift der 55. Sitzung vom 28.6.2005 wurde zugestimmt.
TOP 4: Dexamethason 0,035%
- zur topischen Anwendung -
Antrag eines pharmazeutischen Unternehmers auf Freistellung von der Verschreibungspflicht
Bekanntgabe der gutachterlichen Tätigkeit eines Vertreters des Sachverständigen-Ausschusses, der daher an der Debatte und Entscheidungsfindung nicht teilnimmt.
Antrag eines pharmazeutischen Unternehmers (pU) auf Freistellung von Dexamethason 0,035% zur topischen Anwendung von der Verschreibungspflicht nach § 48 AMG. Dexamethason 0,035% wird als Salbe von diesem pU seit 1995 vertrieben und ist zugelassen zur „Behandlung von entzündlichen Hauterkrankungen, bei denen die Anwendung von schwach wirksamen Glucocortikoiden angezeigt ist.“
Darstellung der Antragsbegründung und der medizinischen Bewertung des BfArM mit anschließender Debatte, insbesondere zur Penetrationsfähigkeit/Resorption. Diese kann in Abhängigkeit von der Salbengrundlage und Hilfsstoffen erhöht sein und führt damit zu einem vermehrten Auftreten der bekannten systemischen und lokalen Nebenwirkungen von Glucocorticoiden.
Abstimmung: der Antrag auf Freistellung wurde mehrheitlich abgelehnt.
TOP 5: Dimenhydrinat
- zur Behandlung von Schwindel -Antrag eines pharmazeutischen Unternehmers auf Unterstellung unter die Verschreibungspflicht -
Antrag eines pharmazeutischen Unternehmers auf Unterstellung unter die Verschreibungspflicht nach § 48 AMG.
Die Retardkapseln der Firma enthalten je 120 mg Dimenhydrinat und sind „zur symptomatischen Therapie von älteren Patienten mit Schwindel unterschiedlicher Genese“ zugelassen. Ein ähnlich formulierter Antrag wurde von der Firma bereits 2003 gestellt und im Januar 2004 vom Sachverständigenausschuss für Verschreibungspflicht abgelehnt. Begründet wurde der erneute Antrag aufgrund der nunmehr geänderten Produktinformation, die jetzt ergänzende Warnhinweise und Wechselwirkungen bezüglich des QT-verlängernden Potentials von Dimenhydrinat enthält.
Darstellung der Antragsbegründung und fachliche Bewertung des BfArM sowie kurze Debatte über die zugelassene Indikation und vergleichbare Substanzen aus der Gruppe der H1-Antihistaminika der 1. Generation.
Abstimmung: der Antrag auf Unterstellung wurde mehrheitlich abgelehnt.
TOP 6: Naproxen
Antrag des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte auf uneingeschränkte Unterstellung unter die Verschreibungspflicht
Antrag des BfArM auf Unterstellung von Naproxen ohne Ausnahmen unter die Verschreibungspflicht nach § 48 AMG.
Bekanntgabe einer Art Befangenheit durch einen Vertreter des Sachverständigen-Ausschusses. Er habe vor einigen Jahren eines der Gutachten geschrieben, die zur Rezeptfreiheit von Naproxen führten und werde daher an der Abstimmung nicht teilnehmen. In einem Statement äußerte er sich vergleichend zu allen im Markt befindlichen analgetischen Wirkstoffen und schlug vor, Naproxen im Vergleich zu diesen möglichst nach vergleichbaren Qualitätsstandards zu beurteilen.
Auf Nachfrage bestätigt er, weder im konkreten Antragsfall noch in den letzten Jahren mit gutachterlichen Stellungnahmen zu Naproxen in Europa tätig gewesen zu sein. Der Ausschuss hatte daher keine Einwände gegen seine Teilnahme an der Debatte.
Präsentation von Studiendaten durch das BfArM
insbesondere zu kardiovaskulären und gastrointestinalen Risiken von Naproxen in den rezeptfreien Dosen (bis 750mg/Tag).
Das thromboembolische Risiko zeigte sich in größeren klinischen Studien wie VIGOR, TARGET, SUCCESS und ADAPT sowie in einer Metaanalyse und epidemiologischen Studien nicht größer als bei Coxiben oder anderen NSARs.
Gastrointestinale Risiken:
Es liegen wenige, aber große Studien vor, in denen Naproxen mit anderen NSARs und Coxiben verglichen wurde (TARGET und SUCCESS). Die Dosierung war in beiden Studien mit 1000mg/Tag eher hoch im Vergleich zu den verschreibungsfreien Dosen.
Unter Naproxen litten die Patienten häufiger an Ulcera und Ulcus-Komplikationen als unter Ibuprofen, Diclofenac oder Coxiben. Diese Ergebnisse wurden von einer Metaanalyse kleinerer neuer Studien unterstützt.
Verschiedene epidemiologische Studien und deren Metaanalysen (Henry 2003) zeigen auch bei niedrigen Dosierungen (bis 500mg/Tag) ein höheres Risiko für gastrointestinale Komplikationen im Vergleich zu Ibuprofen und Diclofenac.
Kurze Diskussion über zusätzliche Nebenwirkungen (cutane, renale, hepatische und teratogene Effekte und deren Verteilung auf die verschiedenen NSARs), die bei einer Risikobetrachtung mit einbezogen werden sollten.
Ausführliche Diskussion der BfArM-Präsentation durch einen Vertreter des BAH (Anlage 2). Diskussionspunkte waren hierbei das Studiendesign, mögliche Unterschiede in Patientenkollektiven bei multizentrischen Studien bzw. Substudien (TARGET-Studie), die zu berücksichtigen seien sowie die meist fehlende statistische Signifikanz der ermittelten Unterschiede.
Präsentation der Sachverständigen zum TOP „Naproxen“ zum Abgabestatus innerhalb Europas (in den meisten Ländern verschreibungsfrei), zu Marktanteilen der verschiedenen rezeptfreien Analgetika und zu weiteren Studien betreffend kardiovaskuläres und gastrointestinales Risiko (Anlage 3). Das aufgrund der Entlassung Naproxen-haltiger Arzneimittel aus der Verschreibungspflicht größere Angebot an rezeptfreien Analgetika habe nicht zu einer Erhöhung der Abgabe dieser Substanzen geführt. Drei Anwendungsbeobachtungen in Deutschland mit insg. 15.000 Patienten aus dem Zeitraum der Verschreibungspflicht von Naproxen lieferten keine Anzeichen von Missbrauch.
Vorstellung zweier zusätzlicher randomisierter kontrollierter Doppelblindstudien zum gastrointestinalen Risiko von Naproxen bei der Behandlung der Gonarthrose (Schiff 2004, Golden 2004) - keine signifikanten Unterschiede zu anderen verschreibungsfreien Analgetika oder Placebo. Bezüglich eines cardiovaskulären Risikos zeige eine Metaanalyse (Juni et al. 2004) keinen Hinweis auf ein erhöhtes Risiko von Naproxen.
Diskussion mit Beiträgen zum Sponsoring der Studien und dessen Offenlegung auch bei epidemiologischen Studien, zur oft kleinen Stichprobengröße, zur Frage, ob Verschreibungsfreiheit nur bis 500mg befürwortet werden sollte (ein Drittel weniger als die Höchstdosis, wie auch bei Ibuprofen) und zur Diagnosesicherheit bei gastrointestinalen Nebenwirkungen. In Fallkontroll- und Kohortenstudien liege möglicherweise keine einheitliche Diagnostik zugrunde. Es wurde angemerkt, dass bei der Betrachtung der Verträglichkeit eine statistische Signifikanz nicht so relevant ist, da es hier um Risikominimierung geht und daher bereits ein Trend ausreichend ist.
Naproxen schneidet bezogen auf den Punktwert (Schätzer) bei nahezu allen Studien schlechter ab als Ibuprofen oder Diclofenac. Allerdings liegen bis auf die noch nicht hinreichend publizierte ADAPT-Studie keine Daten aus langfristigen kontrollierten Kohortenstudien vor. Epidemiologische Studien zeigen, trotz aller Einwände, einen Trend zu einem höheren Risiko von Naproxen. Gleiches gilt auch für Daten aus klinischen Studien. Zusammenfassend ist die Datenlage als uneinheitlich zu bewerten.
Abstimmung: der Antrag auf Unterstellung wurde mehrheitlich abgelehnt.
TOP 7: Sulfasalazin
Antrag des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte auf Unterstellung unter die Verschreibungspflicht
Antrag des BfArM auf Unterstellung, da hohes Nebenwirkungspotential und die Therapie einer ärztlichen Überwachung bedarf (Nähere Begründung siehe Anlage 4).
Keine Diskussion.
Abstimmung: Die Unterstellung wurde einstimmig empfohlen.
TOP 8: Obidoxim und seine Salze
Antrag des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte auf Unterstellung unter die Verschreibungspflicht
Antrag des BfArM auf Unterstellung, da Therapie intensivmedizinische Maßnahmen und Überwachung durch Ärzte erfordert. Nähere Begründung:
Keine Diskussion.
Abstimmung: Die Unterstellung wurde einstimmig empfohlen.
TOP 9: Thymol
- zur Anwendung im Bienenstock -
Antrag eines pharmazeutischen Unternehmers auf vorzeitige Freistellung aus der Verschreibungspflicht
Antrag eines pharmazeutischen Unternehmers auf Entlassung aus der Verschreibungspflicht.
Thymol ist ein Ektoparasitikum zur Bekämpfung der Milbe Varroa destructor. Bislang - trotz intensivem Einsatz - keine Meldungen über unerwartete oder schwerwiegende Nebenwirkungen (Nähere Begründung siehe Anlage 4).
Keine Diskussion.
Abstimmung: Die Entlassung wurde einstimmig empfohlen.
TOP 10: Protamin und seine Salze
Antrag des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte auf Unterstellung unter die Verschreibungspflicht
Antrag des BfArM auf Unterstellung, da in Indikationen angewendet, die einer ärztlichen Therapieentscheidung und -kontrolle bedürfen und auch bei sachgerechter Anwendung schwerwiegende Nebenwirkungen auftreten können. Nähere Begründung siehe
Abstimmung: Die Unterstellung wurde einstimmig empfohlen.
TOP 11: Rekombinante Blutgerinnungsfaktoren und Gerinnungsinhibitoren
Antrag des Paul-Ehrlich-Institutes auf Unterstellung von Gerinnungsinhibitoren unter die Verschreibungspflicht und auf Neufassung der Position
Antrag des PEI auf Unterstellung, da Gerinnungsfaktoren bislang nur unterstellt sind, wenn sie aus Blut gewonnen werden. Nähere Begründung siehe
Abstimmung: Die Unterstellung und Neufassung der Position wurde einstimmig empfohlen.
TOP 12: Gentransfer-Arzneimittel
Antrag des Paul-Ehrlich-Institutes auf Unterstellung unter die Verschreibungspflicht
Antrag des PEI auf Unterstellung.
Biotechnologische Therapeutika, die der zentralen europäischen Zulassungspflicht unterliegen. Nähere Begründung siehe
Abstimmung: Die Unterstellung wurde einstimmig empfohlen
TOP 13: Produkte aus Gewebezüchtung
Antrag des Paul-Ehrlich-Institutes auf Unterstellung unter die Verschreibungspflicht und auf Ergänzung der Position „Gewebetransplantate, humane allogene“ um den Zusatz „Produkte aus Gewebezüchtung“
Antrag des PEI auf Unterstellung und auf Ergänzung der Position „Gewebetransplantate, humane allogene“ um den Zusatz „Produkte aus Gewebezüchtung“. Nähere Begründung siehe
Abstimmung: Die Unterstellung wurde einstimmig empfohlen.
TOP 14: Aconitum
Pflanzen, Pflanzenteile, deren Zubereitungen sowie Aconitum-Alkaloide und deren DerivateAntrag des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte auf Ausweitung der Verschreibungspflicht
Antrag des BfArM auf Ausweitung der Verschreibungspflicht durch Änderung der Position „Aconiti, Tubera und ihre Zubereitungen“ in „Arten der Gattung Aconitum, deren Pflanzenteile und Zubereitungen daraus sowie Aconitum-Alkaloide und deren Derivate.“ Die vormals genannten Ausnahmen bleiben bestehen (Nähere Begründung siehe Anlage 4).
Abstimmung: Die Ausweitung der Verschreibungspflicht durch Änderung der Position wurde einstimmig empfohlen.
TOP 15: Ibuprofen
Antrag des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte auf Änderung der Formulierung zur Schmerzintensität
Antrag des BfArM auf Änderung der Formulierung zur Schmerzintensität in den Abschnitten – „ausgenommen zur oralen Anwendung...“ –
Es wird beantragt die bisherige Formulierung „mittelstarke Schmerzen“ einheitlich in „mäßig starke Schmerzen“ zu ändern, da dies der verbreitete und etablierte Begriff in klinischen Studien und im wissenschaftlichen und internationalen Sprachgebrauch ist (Nähere Begründung siehe Anlage 4).
Abstimmung: Die Änderung der Formulierung wurde mehrheitlich empfohlen.
TOP 16: Lokalanästhetika
Abgleich der neuen Sammelposition mit den bestehenden LA- Positionen
Abgleich der neuen Sammelposition mit den bestehenden Lokalanästhetika-Positionen.
Keine Einwände gegen die derzeitige Formulierung. Neben der Sammelposition „Lokalanästhetika zur parenteralen Anwendung“ mit entsprechenden Ausnahmen verbleiben die Positionen „Lidocain zur Anwendung am Auge oder am äußeren Gehörgang“ sowie „Procain zur Anwendung am Auge“.
Der Ausschuss stimmt zu, die endgültige Formulierung zu Lidocain und Procain dem BMG zu überlassen.
TOP 17: Verschiedenes
Macrogollaurylether (bzw. Polydokanol)
Antrag auf Streichung der Prozentangaben (Nähere Begründung siehe Anlage 4).Abstimmung: Die Streichung der Prozentangaben wurde einstimmig empfohlen.
- Poly-O-2-Hydroxyethylstärke (HES)
Der Ausschuss empfiehlt die Wiederaufnahme des Monopräparats (war bislang unterstellt), nähere Begründung siehe Anlage
- Redaktionelle Änderungen der Verordnung
Ester und Ether oder Molekülverbindungen
Bei etwa 80 Stoffen sind Ester, Ether und Molekülverbindungen unterstellt. Diskussion, ob bei den verbleibenden 1700 Stoffen geprüft werden soll, ob entsprechende Ester, Ether oder Molekülverbindungen ebenfalls mit expliziter Nennung unter die Verschreibungspflicht unterstellt werden sollen. Für die nächste Ausschusssitzung soll dieses Thema durch das BfArM so vorbereitet werden, dass der Ausschuss sich eine Meinung bilden kann.
- Themen für die nächste Sitzung:
Vereinfachungen bzw. Änderungen der Positionen „Heparin“ und „Opiumalkaloide“ in Zusammenhang mit Papaverin
Der Termin für die nächste Sitzung wurde festgelegt.
Termin der nächsten Sitzung:
Montag, der 19.06.2006
Beginn: 10.00 Uhr
Sitzungsort: Bonn
Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3
Alternativ zur Online-Version können Sie hier die PDF-Version des Protokolls herunterladen:
Anlagen:
| Voten des Sachverständigen-Ausschusses zu Positionen, deren Änderung zugestimmt wurde (TOP 7-15,17) |