81. Sitzung (27. Juni 2019) – Ergebnisprotokoll
08.08.2019
Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht nach § 53 Absatz 2 AMG
Ort:
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), Bonn
Teilnehmende:
Der Vorsitzende
Sachverständige des Ausschusses für Verschreibungspflicht
Vertreterinnen/Vertreter des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG)
Vertreterinnen/Vertreter des BfArM
Vertreterinnen/Vertreter des Bundesamtes für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit (BVL)
Hinweis:
Der Ausschuss unabhängiger Sachverständiger nach § 53 Absatz 2 AMG berät das BMG und das Bundesministerium für Ernährung und Landwirtschaft (BMEL) im Hinblick auf Fragen zur Verschreibungspflicht von Arzneimitteln und gibt hierzu fachliche Empfehlungen ab. Mit diesen Ausschussempfehlungen wird der – in jedem Einzelfall erforderlichen – Entscheidung des jeweils zuständigen Bundesministeriums nicht vorgegriffen. Änderungen der Arzneimittelverschreibungsverordnung (AMVV) erfolgen durch Rechtsverordnungen des BMG bzw. des BMEL; diese Verordnungen bedürfen der Zustimmung des Bundesrates.
Tagesordnung:
TOP 1 Eröffnung der Sitzung
Der Vorsitzende begrüßt die Anwesenden und stellt fest, dass bei einem anwesenden Ausschussmitglied bezüglich eines zur Verhandlung anstehenden Antrages ein Interessenkonflikt besteht. Ferner wird die Beschlussfähigkeit des Gremiums festgestellt. Der Vorsitzende hält fest, dass die Ausschussmitglieder einer Einführungspräsentation zum Tagesordnungspunkt (TOP) 8 durch den Antragsteller vorab zugestimmt hatten.
TOP 2 Annahme der Tagesordnung
Die Tagesordnung wird angenommen.
TOP 3 Letzte Änderungen in der Arzneimittelverschreibungsverordnung (AMVV)
Das BfArM stellt die letzten Änderungen in der AMVV vor.
Ein Ausschussmitglied merkt an, dass hinsichtlich der Position zu Levocetirizin die Angabe „… in Konzentrationen von …“ nicht korrekt sei. Ein anderes Ausschussmitglied hält diese Formulierung dagegen für richtig.
TOP 4 Natriumthiosulfat als Antidot
Antrag auf Unterstellung unter die Verschreibungspflicht
Das BfArM eröffnet den TOP mit einer Präsentation.
Ein Ausschussmitglied äußert, dass die Verschreibungspflicht für die entsprechenden Arzneimittel eine Selbstverständlichkeit und der Antrag zu unterstützen sei.
Da kein weiterer Diskussionsbedarf besteht, wird über den Antrag abgestimmt.
TOP 5 Distickstoffmonoxid
Präzisierung der Positionsformulierung
Das BfArM eröffnet den TOP mit einer Präsentation.
Ein Ausschussmitglied fragt, ob auch bei distickstoffmonoxidhaltigen Medizinprodukten zur Behandlung von Warzen ein Missbrauch möglich wäre. Das BfArM führt dazu aus, dass dies als unwahrscheinlich angesehen wird. Es würden auch keine Vorkommnismeldungen bezüglich einer missbräuchlichen Anwendung dieser Produkte vorliegen.
Es gibt keinen weiteren Diskussionsbedarf, der Vorsitzende bittet daher um Abstimmung.
Abstimmung:
Der Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht empfiehlt einstimmig, dem Antrag auf Präzisierung der Positionsformulierung mit folgendem Wortlaut zuzustimmen:
Distickstoffmonoxid
- zur inhalativen Anwendung -
TOP 6 Sumatriptan 50 mg zur oralen Anwendung
Antrag auf Entlassung aus der Verschreibungspflicht
Das BfarM eröffnet den TOP mit einer Präsentation.
Ein Ausschussmitglied regt an, die Position für die anderen, bereits partiell von der Verschreibungspflicht freigestellten Triptane, ebenfalls zu ändern (Streichung der Altersbegrenzung). Das BfArM führt aus, dass dies vorgesehen sei, sofern der Ausschuss dem Vorschlag zu Sumatriptan folgt. Geplant sei diesbezüglich eine Abstimmung im schriftlichen Verfahren.
Ein anderes Ausschussmitglied fragt bezüglich der Kontraindikation Bluthochdruck in den Produktinformationen der Triptane nach. Sofern diese Kontraindikation gerechtfertigt sei, dürften viele Patienten diese Arzneimittel nicht einnehmen, wobei etlichen der erhöhte Blutdruck nicht bewusst sei. Das BfArM legt dar, dass Bluthochdruck als Kontraindikation bei allen Triptanen aufgeführt sei. Durch die geforderte Erstdiagnose der Migräne durch einen Arzt und die vorgesehene Packungsgröße von 2 Tabletten, die für eine Dauertherapie ungeeignet sei, würde das diesbezügliche Risiko als gering angesehen werden.
Ein weiteres Ausschussmitglied merkt an, dass der medikamenteninduzierte Kopfschmerz als Risiko beachtet werden müsste. Hinsichtlich des OTC-Status sei dieses aber durch die kleine Packungsgröße adressiert.
Ein Ausschussmitglied regt an, dass für alle Triptane eine strukturierte Einstufung bezüglich der Verkaufsabgrenzung vorgenommen werden sollte. Es sei schwierig, wenn der Patient selbst entscheiden soll, welches Triptan er in der Apotheke erwirbt. Einer Gleichbehandlung von Sumatriptan im Vergleich zu Almo- und Naratriptan hinsichtlich der Verkaufsabgrenzung sei aber zuzustimmen. Hierzu erwidert das BfArM, dass im Rahmen der Erstdiagnose durch einen Arzt eine Therapieempfehlung für ein spezielles Triptan ausgesprochen werden dürfte. Ein anderes Ausschussmitglied erwähnt, dass das individuelle Ansprechen auf verschiedene Triptane unterschiedlich sei. Daher müssten ggf. das Ansprechen auf verschiedene Triptane ausprobiert werden.
Ein anderes Ausschussmitglied legt dar, dass Sumatriptan laut Fachinformation zur Anwendung bei Kindern und Jugendlichen nicht empfohlen wird. Sofern keine Altersbegrenzung in der Positionsformulierung enthalten sei, würde die Freistellung somit für alle Altersgruppen gelten. Auch ein anderes Ausschussmitglied fragt, ob die Nicht-Benennung der Altersbegrenzung in der Positionsformulierung nicht mit Risiken behaftet sei. Das BfArM erläutert, dass eine Benennung von Altersbeschränkungen in der Positionsformulierung dann erfolgen müsse, wenn Stoffe in weiteren Altersklassen als der, für die die Freistellung gelten soll, zugelassen sind. Dies sei bei Sumatriptan nicht der Fall – die Anwendung sei nur für Patienten zwischen 18 und 65 Jahren vorgesehen, diese Altersbegrenzung müsse somit in Anlage 1 der AMVV nicht benannt werden.
Ein Ausschussmitglied fragt bezüglich verfügbarer Verordnungszahlen zu Almo-, Nara- und Sumatriptan an. Das BfArM legt dar, dass Sumatriptan bei den verordneten Triptanen einen sehr hohen Anteil von circa 18 Millionen Tagesdosen habe, die Verordnungszahlen für Naratriptan seien dagegen deutlich geringer. Ein Ausschussmitglied ergänzt, dass der Markt mit nicht verschreibungspflichtigen Präparaten einen sehr kleinen Anteil am Gesamtmarkt der Triptane habe, was an den kleinen Packungsgrößen liege. Ein weiteres Ausschussmitglied unterstützt diese Aussage und sieht dies auch als einen Beleg für einen verantwortungsvollen Umgang mit den OTC-Präparaten.
Nach Abschluss der Diskussion bittet der Vorsitzende um Abstimmung. Im Nachgang zur Abstimmung weist der Vorsitzende darauf hin, dass das BfArM – wie diskutiert – zeitnah eine schriftliche Anhörung zur Änderung der Positionsformulierung für Almo- und Naratriptan (ebenfalls Wegfall der Altersbegrenzung) initiieren würde.
Abstimmung:
Der Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht empfiehlt mehrheitlich, dem Antrag auf Entlassung aus der Verschreibungspflicht zuzustimmen.
TOP 7 Phenylephrin
Antrag auf Unterstellung der parenteralen Anwendung unter die Verschreibungspflicht
Das BfArM eröffnet den TOP mit einer Präsentation.
Ein Ausschussmitglied merkt an, dass Phenylephrin zur parenteralen Anwendung in Deutschland relativ wenig eingesetzt werden würde. Die Unterstellung unter die Verschreibungspflicht sei auch aufgrund der Risiken zu unterstützen.
Abstimmung:
Der Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht empfiehlt einstimmig, dem Antrag auf Unterstellung der parenteralen Anwendung unter die Verschreibungspflicht zuzustimmen.
TOP 8 Antihistaminika der 1. Generation mit sedierender Wirkung
Antrag auf Unterstellung unter die Verschreibungspflicht bei Patienten über 65 Jahren
Der Antragsteller trägt vor. Anschließend beantwortet er die von den Ausschussmitgliedern an ihn gerichteten Fragen.
Ein Ausschussmitglied fragt, ob es auch Daten zum Risiko der betreffenden Substanzen bei unter 65-Jährigen gäbe. Der Antragsteller antwortet, dass dazu keine systematischen Daten vorlägen, es sei von einer kontinuierlichen Erhöhung des Risikos mit zunehmendem Alter auszugehen.
Ein anderes Ausschussmitglied fragt bezüglich der Dauer der Anwendung und den Dosierungen in den Studien nach. Der Antragsteller führt dazu aus, dass es hier keine kumulativen Effekte gäbe, bereits eine Tablette könne zu Risiken führen.
Ein weiteres Ausschussmitglied führt aus, dass in der im Vortrag genannten Studie von Alvarez1 die entsprechenden Arzneimittel verordnet worden seien. Außerdem sei der zeitliche Zusammenhang zwischen der Arzneimitteleinnahme und dem Ereignis nicht erfasst worden. Nach Ansicht des Antragstellers ergibt sich die Evidenz für einen entsprechenden Zusammenhang aus der Gesamtschau mehrerer Studien.
Ein Ausschussmitglied fragt, ob es Belege dafür gäbe, dass die Verschreibungspflicht die Risiken für ältere Patienten minimieren würde. Entsprechende Belege, dass die Situation sich durch die Verschreibungspflicht verbessern würde, sind nach Auskunft des Antragstellers nicht vorhanden. Der Ansatz, eine Verschreibungspflicht für Ältere einzuführen, sei neu.
Das BfArM fragt, ob Daten bekannt sind, die genauer das Risiko der einzelnen Substanzen aus der Wirkstoffgruppe darstellen. Der Antragsteller erklärt, dass spezifische Daten zu den Einzelsubstanzen nicht vorliegen. Hinsichtlich der sedierenden Wirkung sei von einem Gruppeneffekt auszugehen, daher sollten keine Substanzen ausgeschlossen werden.
Ein Ausschussmitglied fragt, ob jenseits der Sedierung eine Indikation für die Antihistaminika der 1. Generation gesehen werde. Der Antragsteller führt aus, dass Doxylamin das am meisten verkaufte Schlafmittel in Deutschland sei, die Substanz würde nicht mehr als Antiallergikum eingesetzt werden.
Da keine weiteren Fragen bestehen, verlässt der Antragsteller den Raum.
Das BfArM führt in die weitere Diskussion mit einer Zusammenfassung der BfArM-Stellungnahme ein
Ein Ausschussmitglied führt aus, dass die Studienlage schwach sei, ein zeitlicher Zusammenhang sei nicht dargestellt worden. In der Studie von Alvarez seien auch keine weiteren Erkrankungen angegeben worden. Die betreffenden Substanzen hätten ihre Probleme, die Datenlage sei aber nicht ausreichend, um diese Substanzen unter die Verschreibungspflicht zu stellen.
Das BfArM stellt dar, dass die Studie von Alvarez auch einige Vorteile habe, so handele es sich unter anderem um eine große Studie. Es gäbe aber auch etliche Limitationen. So sei unklar, welche weiteren Arzneimittel gegeben wurden und welche Begleiterkrankungen vorlagen. Es gäbe auch keine Aussagen zur Häufigkeit und Dauer der Einnahme und keine substanzspezifische Auswertung.
Ein Ausschussmitglied legt dar, dass eine Limitation der Alvarez-Studie auch die Definition der Exposition sei – die entsprechenden Arzneimittel seien einerseits verordnet worden, andererseits aber auch ohne Verordnung erhältlich gewesen. Ein Hauptproblem sei außerdem das Confounding.
Ein Ausschussmitglied führt aus, dass die Evidenz für die Wirksamkeit und den Einsatz der entsprechenden Substanzen sehr begrenzt sei. Nicht die Verschreibungspflicht, sondern die Substanzen an sich seien das Problem. Der allgemeine Ansatz, die sedierenden Antihistaminika der Verschreibungspflicht zu unterstellen, sei problematisch. Alle Alternativen, die verordnet werden könnten, seien auch nicht zielführend und hinsichtlich ihrer Risiken teilweise sogar problematischer.
Ein anderes Ausschussmitglied weist darauf hin, dass es nur wenige Nebenwirkungsberichte bei hoher Exposition gegenüber den betreffenden Substanzen gäbe. Darauf erwidert ein weiteres Ausschussmitglied, dass dies nur zeige, dass die Fälle nicht gemeldet werden würden. Das BfArM äußert hierzu, dass die Limitationen des Spontanmeldesystems bei der Bewertung zu berücksichtigen seien. Allerdings wären auch bei einer höheren Anzahl von Nebenwirkungsberichten quantitative Häufigkeitsabschätzungen schwierig.
Ein Ausschussmitglied regt an, die im Ausschuss gegebenen Informationen in der Fachpresse publik zu machen mit dem Ziel, das Bewusstsein für die Thematik zu schärfen. Dieses Vorgehen könnte eine erste Stufe einer Problemlösung sein.
Ein weiteres Ausschussmitglied unterstützt den Antrag. Die vorhandenen Daten stellten das bestverfügbare Wissen dar und zeigten, dass die betreffenden Substanzen für ältere Patienten gefährlich seien. Diese Ansicht wird von einem anderen Ausschussmitglied generell geteilt. Unklar sei allerdings, ob eine Verschreibungspflicht das Problem lösen würde.
Ein Ausschussmitglied gibt zu bedenken, dass kein neuropharmakologisches Medikament älteren Patienten mehr verordnet werden dürfte, wenn man sich an den, in den Präsentationen erwähnten Listen orientiere. Dass die Antihistaminika der 1. Generation sedieren würden und es ein potentielles Risiko gäbe, sei Konsens. Fraglich sei aber, ob die Verschreibungspflicht daran etwas ändern würde.
Das BfArM führt aus, dass eine pauschale Unterstellung unter die Verschreibungspflicht eher schwierig sei. Die Problematik der Sedation sei bekannt, die Studienlage eher unzureichend. Die Ausschussmitglieder werden gefragt, ob sie eine weitere Befassung mit der Thematik unter Berücksichtigung der Einzelsubstanzen präferieren würden oder basierend auf der derzeitigen Datenlage das Thema zurückstellen und absehbar keiner weiteren Diskussion zuführen möchten.
Ein Ausschussmitglied hält eine weitere Befassung für sinnvoll, wobei alle Einzelsubstanzen einbezogen werden sollten. Dies wird von zwei weiteren Ausschussmitglied unterstützt, für eine weitere Diskussion sei allerdings eine bessere Datenbasis wünschenswert. Eine vom BfArM initiierte Studie wird angeregt.
Aus Sicht eines anderen Ausschussmitglieds ist eine Befassung nicht prioritär. Die Substanzen seien sehr alt und es gäbe keine Hinweise, dass die Verschreibungspflicht am Risiko für ältere Patienten etwas ändern würde.
Ein Ausschussmitglied betont, dass das Thema sehr wichtig sei. Insbesondere der Ansatz, die Informationen publik zu machen, sei wesentlich. Eine Befassung mit einzelnen Substanzen sei dar-über hinaus auch sinnvoll, fraglich sei allerdings der Effekt einer Verschreibungspflicht.
Das BfArM weist darauf hin, dass die Präsentation des BfArM sowie die Diskussion zum Thema im Rahmen des Ergebnisprotokolls auf der BfArM-Webseite veröffentlicht werden würden. Generell sei auch eine Veröffentlichung der Präsentation des Antragstellers möglich, sofern dieser dem zustimme.
Auch ein weiteres Ausschussmitglied hält eine weitere Befassung mit dem Thema für sinnvoll wobei insbesondere die Anregung zu einer durch das BfArM initiierten Studie zur Verbesserung der Datenlage unterstützt wird. Das BfArM äußert dazu, dass dieser Ansatz geprüft werden könnte, allerdings sei eine derartige Studie voraussichtlich schwierig, da es sich um Arzneimittel im OTC-Bereich handele.
Der Vorsitzende fasst die bisherige Diskussion dahingehend zusammen, dass das Thema weiter behandelt werden solle mit einer Betrachtung der Einzelsubstanzen. Ein Ausschussmitglied regt an, Doxylamin vorrangig zu behandeln. Es wird geäußert, dass der Marktanteil berücksichtigt werden sollte. Doxylamin habe diesbezüglich einen hohen Stellenwert und sollte daher als eine der ersten Substanzen bewertet werden. Da keine gegenteiligen Meinungen geäußert werden, hält der Vorsitzende die Befassung mit Doxylamin als vorrangig fest. Diese sollte zeitnah, nach Möglichkeit auf der nächsten Sitzung erfolgen.
Mehrere Ausschussmitglieder äußern, dass zunächst über den vorliegenden Antrag abgestimmt werden sollte und in einem zweiten Schritt über die weitere Befassung mit der Thematik auf Ebene der Einzelsubstanzen. Nachdem die inhaltlichen Positionen ausgetauscht sind und das zweistufige Abstimmungsvorgehen von allen Ausschussmitgliedern unterstützt wird, bittet der Vorsitzende um Abstimmung.
Abstimmung:
Der Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht empfiehlt mehrheitlich, den Antrag auf Unterstellung unter die Verschreibungspflicht bei Patienten über 65 Jahren abzulehnen. Gleichzeitig votiert der Ausschuss für eine weiterführende Befassung mit der Thematik unter Berücksichtigung der betreffenden Einzelsubstanzen.
1Alvarez CA, Mortensen EM, Makris UE, Berlowitz DR, Copeland LA, Good CB, Amuan ME, Pugh MJ. Association of skeletal muscle relaxers and antihistamines on mortality, hospitalizations, and emer-gency department visits in elderly patients: a nationwide retrospective cohort study. BMC Geriatrics 2015; 15(1):2.
TOP 9 Zubereitung aus Imidacloprid und Permethrin zur Anwendung bei Hunden
Antrag auf Entlassung aus der Verschreibungspflicht
Das BVL eröffnet den TOP mit einer Präsentation.
Ein Ausschussmitglied merkt an, dass die Kombination bereits seit 2004 zugelassen sei und es umfangreiche Erfahrungen mit ihrer Anwendung gäbe. Zudem sei kürzlich ein Arzneimittel mit Permethrin und weiteren Wirkstoffen, welches auf einer zentralen Zulassung beruht, für die Apothekenpflicht empfohlen worden. Die Zubereitung aus Imidacloprid und Permethrin sollte daher auch apothekenpflichtig verfügbar sein.
Die kürzlich im schriftlichen Anhörungsverfahren bereits empfohlene (aber noch nicht umgesetzte) Änderung der Formulierung zu Zubereitungen aus Imidacloprid und Permethrin wäre jetzt wie folgt zu ergänzen:
„- ausgenommen zur Anwendung beim Hund- “.
Abstimmung:
Der Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht empfiehlt einstimmig, dem Antrag auf Entlassung aus der Verschreibungspflicht zuzustimmen.
TOP 10 Ketoprofen-Lysinsalz zur oralen Anwendung
Antrag auf Entlassung aus der Verschreibungspflicht
Das BfArM eröffnet den TOP mit einer Präsentation.
Ein Ausschussmitglied äußert, dass die Überwachungsverpflichtungen für Ibuprofen und Ketoprofen identisch seien, einzig das Potential zur Photoallergisierung sei unterschiedlich.
Das BfArM merkt an, dass dem BfArM keine Daten zum Vergleich zwischen Ketoprofen und Ketoprofen-Lysinsalz vorlägen, die die für Ketoprofen-Lysinsalz postulierte bessere gastrointestinale Sicherheit belegen würden.
Da kein weiterer Diskussionsbedarf besteht bittet der Vorsitzende um Abstimmung
Abstimmung:
Der Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht empfiehlt mehrheitlich, den Antrag auf Entlassung aus der Verschreibungspflicht abzulehnen.
TOP 11 Ibuprofen zur oralen Anwendung in flüssigen Zubereitungen für Erwachsene und Kinder ab 3 Monaten
Antrag auf Entlassung aus der Verschreibungspflicht
Das BfArM eröffnet den TOP mit einer Präsentation.
Ein Ausschussmitglied plädiert dafür, dass der Antrag unterstützt werden sollte, damit die entsprechenden Säfte in Deutschland am Markt verfügbar werden.
Es wird nachgefragt, ob die Begrenzung des Körpergewichtes mit in die Positionsformulierung aufgenommen werden sollte. Das BfArM erwidert, dass Vorgaben zum Körpergewicht in der AMVV unüblich und die entsprechenden Hinweise in den Produktinformationen klar formuliert seien.
Es gibt keine weiteren Anmerkungen.
Abstimmung:
Der Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht empfiehlt mehrheitlich, dem Antrag auf Entlassung aus der Verschreibungspflicht zuzustimmen.
TOP 12 Verschiedenes
Das BfArM informiert darüber, dass im vergangenen Jahr eine Interviewstudie zum Verfahren der Entlassung aus der Verschreibungspflicht in Deutschland durchgeführt wurde. Die Studie sei vor kurzem publiziert worden, die Quellenangabe würde im Ergebnisprotokoll vermerkt werden2.
2Gauld N: Analysing the landscape for prescription to non-prescription reclassification (switch) in Germany: an interview study of committee members and stakeholders. BMC Health Serv Res 2019; 19:404
Der Vorsitzende stellt fest, dass alle Tagesordnungspunkte abgeschlossen seien und beendet die Sitzung. Er bedankt sich für die inhaltliche und organisatorische Vorbereitung der Sitzung sowie die Diskussionsbeiträge und verabschiedet die Anwesenden.
Termin der 82. Sitzung
23. Januar 2020 – 10 Uhr
BfArM, Bonn
Termin der 83. Sitzung
23. Juni 2020 – 10 Uhr
BfArM, Bonn
Alternativ zur Online-Version können Sie hier die pdf-Version des Protokolls herunterladen:
Anlagen:
| Präsentation zu TOP 3 BfArM | |
| Präsentation zu TOP 4 BfArM | |
| Präsentation zu TOP 5 BfArM | |
| Präsentation zu TOP 6 BfArM | |
| Präsentation zu TOP 7 BfArM | |
| Präsentation zu TOP 8 BfArM | |
| Präsentation zu TOP 9 BVL | |
| Präsentation zu TOP 10 BfArM | |
| Präsentation zu TOP 11 BfArM | |
| Empfehlungen zur Änderung der Arzneimittelverschreibungsverordnung (AMVV) (zu TOP 4, TOP 5, TOP 6, TOP 7, TOP 9, TOP 11) |