14. Sitzung der Kommission nach § 25 Abs. 6 und Abs. 7 AMG für den humanmedizinischen Bereich, anthroposophische Therapierichtung (Kommission C)

Tagungsort: BfArM

Tagungszeit: 03. November 2010; 10:00 Uhr - 12:50 Uhr

Anwesende:

Kommission C	BfArM
Herr Dr. T. Breitkreuz (Vorsitz)	Herr Prof. Dr. W. Knöss (bis 11:25 Uhr)
Herr Dr. H. Matthes	Frau C. Werner
Frau Prof. Dr. H. Foth	Herr R.-G. Böttger
Herr Dr. A. Portsteffen	Frau H. Gaida
Frau Dr. G. Kienle	Frau Dr. I. Spingler-Kliemsch
Herr Dr. K.-H. Kummer	Frau Dr. C. Hutterer
Frau C. Regensburger	Frau Dr. C. Rothe
Herr M. Pütter	Frau Dr. M. Kirch
Herr Dr. A. Längler	Frau M. Groth
Herr B. Ulrich	Frau G. Dinkelbach
Herr M. Sommer

1 Ergebnisniederschrift der 13. Sitzung der Kommission C vom 18.11.2009

Das Ergebnisprotokoll der 13. Sitzung der Kommission C wird ohne Änderungen angenommen.

2 Erklärung zur Befangenheit

Erklärungen von Mitgliedern und Stellvertretern zur Befangenheit liegen nicht vor. Es sind 11 stimmberechtigte Mitglieder anwesend.
Der Vorsitzende bittet für zukünftige Sitzungen der Kommission C um eine rechtzeitige Abmeldung, falls Mitgliedern eine Teilnahme nicht möglich ist, um eventuell bereits im Vorfeld die Beschlussfähigkeit feststellen zu können.

X Neubesetzung der Leitung des BfArM

Ein Vertreter des BfArM bittet um eine entsprechende Ergänzung der Tagesordnung und informiert die Kommission über die Neubesetzung der Institutsleitung am 1.11.2010 mit Prof. Dr. W. Schwerdtfeger, dessen fachliche Kompetenz und Qualifikation für diese Aufgabe hervorgehoben wird.

3 Berichte und Anfragen

3.1 Bericht aus der HMPWG vom 08. - 09.06.2010 in Madrid

Drei Themenschwerpunkte wurden bearbeitet:

• Erstellung eines Glossars zur Definition homöopathischer Grundbegriffe
  Es lag ein erster Entwurf des Chairs der HMPWG zur Kommentierung vor, aus dem deutlich wurde, dass aufgrund der unterschiedlichen homöopathischen Traditionen und Erfahrungen in der Bewertung homöopathischer Arzneimittel in den Mitgliedsländern eine Verständigung auf einheitliche Definitionen und auch eine Abgrenzung der Homöopathie zu anderen therapeutischen Verfahren (z. B. der Elektroakupunktur nach Voll) problematisch ist. Eine Einigung ist derzeit nicht erzielbar, die Arbeit an diesem Projekt wird fortgesetzt.
• Guidance on Declaration
  Es existieren viele verschiedene Deklarationsbestimmungen in den einzelnen Mitgliedsländern, weshalb die Verabschiedung einheitlicher Regelungen erforderlich ist. Ein erster Entwurf "Points to consider for declaration of homeopathic medicinal products" befindet sich derzeit in der Gruppenkommentierungsphase. Deutschland besitzt die Federführung in diesem Prozess und bearbeitet die eingehenden Kommentare.
• First Safe Dilutions
  Die ersten 5 Assessment-Reports wurden vom BfArM erstellt. Es erfolgte eine Bewertung Naphthochinon-haltiger pflanzlicher Drogen (Drosera rotundifolia, Chimaphila umbellata, Juglans regia, Plumbago europaea) und von Kalium jodatum.
  Bei den bisherigen Beispielassessments liegen die First Safe Dilutions (FSD) bei einer Verdünnungsstufe von D6-D7. Die Berechnung kann auf 3 möglichen Verfahrenswegen basieren:
  dem TTC-Konzept, der lowest human recommended dose dividiert durch 100 und der permitted daily exposure (basierend auf tierexperimentellen Werten) (siehe HMPWG: Points to consider on non-clinical safety of homeopathic medicinal products of botanical, mineral and chemical origin).
  Weitere Themen umfassten einen Bericht aus dem Arzneibuch. Eine Vertreterin der amerikanischen Zulassungsbehörde erläuterte den regulatorischen Umgang mit homöopathischen Arzneimitteln in den USA. Den im Vergleich zu Europa weniger strengen gesetzlichen Vorschriften steht eine erhöhte Zahl an Nebenwirkungsmeldungen gegenüber.
  Ein Vertreter der Kommission merkt an, dass in der therapeutischen Praxis die angesprochenen Naphthochinon-haltigen pflanzlichen Drogen auch in tieferen Potenzen als D6-D7 verwendet werden. Eine Vertreterin des BfArM verweist auf die Möglichkeit eines präparatespezifischen toxikologischen Assessments zum Beleg der Unbedenklichkeit geringerer Verdünnungsstufen. Die Liste der First Safe Dilutions ist in erster Linie als Orientierungshilfe für Mitgliedsländer mit geringer oder fehlender regulatorischer Erfahrung in der Bewertung von Homöopathika in EU-Zulassungsverfahren gedacht und kann als Ersatz für eine toxikologische Bewertung seitens der pharmazeutischen Industrie herangezogen werden. Der in der Liste angegebene Wert bezieht sich auf 100% Substanz in einer Menge von lOg Arzneimittel. Da in Kombinationsarzneimitteln oder auch in der Herstellung von Globuli eine Verdünnung der enthaltenen Substanzen erfolgt, ist nicht die angegebene sondern die rechnerische Endpotenz maßgebend.
  Seitens der Kommission wird eine Marktrücknahme von Einzelmitteln in tieferen Potenzen, an denen kein ausreichendes wirtschaftliches Interesse der pharmazeutischen Industrie besteht, befürchtet. Das BfArM verweist auf die Möglichkeit eines präparatespezifischen Assessment zum Beleg der Unbedenklichkeit. Die Auswirkungen der Einführung der Liste der FSD sind durch die für bereits zugelassene Arzneimittel geltenden Übergangsregeln für den nationalen Markt entsprechend begrenzt. Nach der Direktive 2001/83/EC sind Potenzen ab D4 registrierbar.
  Eine Vertreterin der Kommission erkundigt sich, ob bei der Bewertung genotoxischer Substanzen das TTC-Konzept herangezogen wird. Nach Auskunft des BfArM wird dies bei Stoffen mit entsprechendem Risiko im Assessment berücksichtigt.

3.2 Information über den Verlauf der Kompromissverhandlungen mit den pharmazeutischen Herstellern von parenteralen anthroposophischen mistelhaltigen Zubereitungen

Der Vorsitzende der Kommission und ein Vertreter des BfArM berichten kurz über den Verlauf der Kompromissverhandlungen mit der pharmazeutischen Industrie. Im vergangenen Jahr wurde in mehreren Gesprächen mit Vertretern der anthroposophischen Mistelhersteller versucht eine Einigung über die bestehenden Differenzen in der Bewertung anthroposophischer Mistelextrakte zu erzielen. Eine nationale Einigung zwischen der pharmazeutischen Industrie und der Arzneimittelzulassungsbehörde wird als Voraussetzung für ein gemeinsames Auftreten in Europa erachtet. Die Verhandlungen stehen derzeit kurz vor dem Abschluss, die Umsetzung der ausgehandelten Inhalte mit Beendigung der anhängigen Rechtsverfahren stehen noch aus.
In einem Vortrag erläutert eine Vertreterin des BfArM den Verlauf des Verhandlungsprozesses und stellt die gemeinsam mit der pharmazeutischen Industrie erarbeitete neue Fachinformation Viscum album vor, die zukünftig die Basis für die Bewertung anthroposophischer Mistelextrakte darstellt.
Ein Vertreter der Kommission verweist auf den Widerspruch der Teilindikation „chronische grenzüberschreitende Erkrankungen (z. B. M. Crohn, chronische Gelenkerkrankungen)" zur Gegenanzeige „chronisch-granulomatöse Erkrankungen", unter denen M. Crohn und Sarkoidose subsumiert werden. Es wird erläutert, dass bei Beanspruchung dieser Teilindikation die Vorlage ausreichender Anwendungsdaten erforderlich ist, da die anthroposophische Misteltherapie in der Behandlung dieser Erkrankungen keine große Bedeutung besitzt. Ein Problem stellt zudem die ausschließlich auf die onkologischen Indikationen zugeschnittene Beschreibung des Wesensgliedergefüges in den Anwendungsgebieten der Monographie Viscum album der Kommission C dar, unter der sich die chronisch-granulomatösen Erkrankungen nicht subsumieren lassen. Da diese Teilindikation nur von einem Hersteller beansprucht wird, hat man sich im Rahmen der Kompromissverhandlungen für eine Beibehaltung dieses Anwendungsgebietes entschieden.
Der Terminus „immunsuppressive Therapie" in der Gegenanzeige „floride Autoimmunerkrankungen und solche unter immunsuppressiver Therapie" soll verdeutlichen, dass eine Misteltherapie bei gleichzeitig vorliegenden nicht mehr aktiven Autoimmunerkrankungen (z. B. länger zurückliegende Hashimoto-Thyreoiditis in der Anamnese) möglich ist.
Im Rahmen der Kompromissverhandlungen wurde seitens der beteiligten Vertreter der pharmazeutischen Industrie die Vorlage von Untersuchungen zum Ausschluss möglicher immunsuppressiver Wirkungen höherer Misteldosen gemäß der Richtlinie „ICH S8; Immunotoxicity studies for human pharmaceuticals (EMEA/CHMP/167235/2004 — ICH)" per Änderungsanzeige zugesagt. Dieses Vorgehen ermöglicht die separate Bewertung dieses noch ungeklärten Risikoaspektes vor einer weiteren Verlängerung der Zulassung, welche eine erneute umfassende Nutzen-/Risikobewertung der anthroposophischen Mistelextrakte zur Folge hätte. Werden keine Daten vorgelegt, ist eine nochmalige Verlängerung der Zulassung nach einem Zeitraum von 5 Jahren erforderlich.
Ein Vertreter des BfArM bedankt sich bei den beiden an den Kompromissverhandlungen beteiligten Mitgliedern der Kommission C für deren Einsatz. Er erwähnt, dass zur Konsensfindung das maximale Ausschöpfen der regulatorischen Ermessensspielräume erforderlich gewesen sei.
Der Vorsitzende der Kommission erkundigt sich nach dem zeitlichen Rahmen, in dem ein Abschluss aller Verfahren zu erwarten sei. Hierzu ist derzeit aufgrund mehrerer noch ausstehender Einzelschritte keine genaue Aussage möglich. Eine Beendigung der Verfahren bis zum kommenden Frühjahr wäre jedoch denkbar.
Ein Vertreter der Kommission äußert sein Unverständnis über die von der pharmazeutischen Industrie vorgetragene Kritik an den hohen Kosten der immuntoxikologischen Studien und betont den zu erwartenden, aus den Untersuchungen resultierenden Erkenntnisgewinn für die Misteltherapie. Diese Sichtweise wird von einer weiteren Vertreterin der Kommission unterstützt, die auf die Notwendigkeit der Anpassung der pharmazeutischen Industrie an zeitgerechte Untersuchungsstandards und Bewertungsmaßstäbe hinweist. Er äußert seine Anerkennung für die konstruktive Zuarbeit und die weitreichende Kompromissbereitschaft des BfArM in den Verhandlungen. Er betrachtet die jetzt verabschiedete Fachinformation Viscum album als großen Fortschritt für die Misteltherapie und hält ein zukünftiges Infragestellen des Kompromisses für nicht gerechtfertigt.
Vom Vorsitzenden der Kommission wird die derzeit laufende multizentrische Kinderstudie (Evaluierung eines anthroposophischen Supportivtherapie-Konzeptes bei Kindern mit malignen Erkrankungen während der Intensivphase der Chemotherapie; EudraCT 2004-002711-83) angesprochen, deren Grundlage eine bestehende Indikation von Mistelpräparaten auch für Kinder darstellt. Im Rahmen der Kompromissverhandlungen wurde in der Formulierung der Anwendungsgebiete eine Einschränkung der Indikationen auf Erwachsene an stelle der ursprünglich geforderten Gegenanzeige „Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren" beschlossen. Die Anwendung von Mistelextrakten bei Kindern wurde aufgrund der mangelhaften Datenlage zu dieser Patientengruppe in den off-label-Bereich verschoben. Dies erfordert eine Transformierung der laufenden Untersuchung von einer Phase IV in eine Phase III-Studie. Ein mit den Details der Kinderstudie vertrautes Mitglied der Kommission gibt einen kurzen Überblick über den aktuellen Studienstand. Er erkundigt sich nach dem jetzt notwendigen Procedere. Ein Vertreter des BfArM hat bereits hausintern Rücksprache zu dieser Problematik gehalten. Eine Änderung des Status der Studie (Phase III b) ohne eine Beeinflussung des Ablaufs wäre mit vertretbarem Aufwand möglich. Hierfür ist eine schriftliche Darstellung der Problematik von Seiten des pharmazeutischen Unternehmers, der den in der Studie verwendeten Mistelextrakt herstellt, erforderlich.
Auch vom Vorsitzenden der Kommission wird abschließend nochmals die weitreichende Kompromissbereitschaft des BfArM im Verlauf der Verhandlungen und der aus seiner Sicht vorbildliche Ablauf des Dialogprozesses betont.

3.3 Bericht vom Arbeitsausschuss zur Bewertung von anthroposophischen Arzneimitteln in der Anwendung bei Kindern

Der Sprecher des Ausschusses berichtet von den beiden Sitzungen 2/2010 und 7/2010.
Der Auftrag der Arbeitsgruppe ergibt sich aus der Verordnung VO 1901/2006 und besteht in der Erarbeitung eines Vorschlags zum Beleg der Wirksamkeit und Unbedenklichkeit anthroposophischer Arzneimittel beim Kind. Exemplarisch zur Entwicklung eines möglichen Vorgehens wurde die Gruppe der allergischen Erkrankungen ausgewählt. Als weiterer Arbeitsschritt wurde die Erarbeitung eines Textes zur Entwicklung des Wesengliedergefüges bei Kindern der verschiedenen Altersgruppen unter Bezug auf die sich in diesen Altersgruppen manifestierenden Formen der allergischen Diathese (1-7 Jahre (Neurodermitis), 8-14 Jahre (Asthma) und 14-21 Jahre (Allergie)) vereinbart. Aufgrund unterschiedlicher Richtungen und Schulen in der Anthroposophie und der bisher noch unzureichend aufgearbeiteten Frage der Entwicklung des Wesensgliedergefüges im Kindesalter ist die Erstellung eines solchen Textes problematisch, weshalb der Beitrag der Arbeitsgruppe hierzu noch aussteht. Es ist die Konsultation weiterer Experten vorgesehen. Die Diskussionsinhalte sollen auf der IT-Plattform „Alfresco" (siehe TOP 3.4) eingestellt werden; auf dieser Plattform werden auch weitere wesentliche Informationen allen Beteiligten zugänglich gemacht. Die erarbeiteten Ergebnisse werden der Kommission C vorgetragen.
Ein Mitglied des Arbeitsausschusses betont den vorläufigen Charakter der einzustellenden Texte. Diese stellen lediglich eine Basis für die noch zu erfolgende Diskussion dar und sind nicht zur weiteren Verbreitung gedacht. Die in der Arbeitsgruppe erstellten Ergebnisse sollen dann der Kommission C vorgestellt werden, die über eine verbindliche, nach außen zu vertretende Version entscheidet.
Eine Vertreterin des BfArM bittet um mehr Vertrauen aller Beteiligten und die baldige Einpflegung von Daten in „Alfresco" um den Beginn der Arbeit an den vereinbarten Themen überhaupt zu ermöglichen. Es wird nochmals auf die eingeschränkten Zugriffsmöglichkeiten bei „Alfresco" (derzeit Mitglieder der Arbeitsgruppe und in die Arbeit des Kinderausschusses involvierte BfArM-Mitarbeiter) verwiesen; eine Anpassung der Zugriffsrechte ist bei Bedarf möglich.

Der Vorsitzende der Kommission betont die differenzierte Betrachtung der kindlichen Entwicklung innerhalb der Anthroposophie. Er verweist auf die Problematik, die vorhandene Erfahrung und das implizite Wissen zur anthroposophischen Arzneitherapie im Kindesalter in einen Diskurs innerhalb der anthroposophischen Ärzteschaft zu überführen und daraus für die Therapierichtung repräsentative Empfehlungen zu erstellen. Die Gesellschaft Anthroposophischer Ärzte in Deutschland (GAÄD) veranstaltet im kommenden Jahr ein wissenschaftliches Symposium zu diesem Thema. Er regt die Nutzung der Plattform „Alfresco" an und schlägt im Anschluss an den TOP 3.4 die Festlegung einer Zeitschiene vor.

3.4 Vorstellung der IT-Plattform „Alfresco" (Erläuterungen der Struktur und Handhabung)

Eine Mitarbeiterin des BfArM stellt das Content-Management-System „Alfresco" vor und beantwortet Fragen der Kommissionsmitglieder zur Handhabung, vor allem zur Versionsverwaltung und der Nachverfolgbarkeit von Änderungen.
Der Sprecher des Arbeitsausschuss zur Bewertung von anthroposophischen Arzneimitteln in der Anwendung bei Kindern sagt die zeitnahe Einstellung von Dokumenten zu und betont nochmals deren noch nicht abgeschlossenen Diskussionsstand. Der Vorsitzende der Kommission will die Entscheidung über das weitere Procedere dem Arbeitsausschuss überlassen und regt die Erweiterung der Zugriffsrechte auf einen größeren Personenkreis an, sobald der Stand des Arbeitsprozesses dies erfordert. Eine Vertreterin der Kommission will weiteres Datenmaterial zur Verfügung stellen, welches dem Kinderausschuss als Diskussionsgrundlage dienen kann.
Der Vorsitzende fasst den Diskussionsstand in folgenden Aussagen zusammen:

• Zur anthroposophisch-menschenkundlichen Entwicklungsdynamik im Kindesalter und den Auswirkungen auf die Entstehung allergischer Erkrankungen werden jetzt Dokumente eingestellt, die weiter überarbeitet werden. Die Einstellung weiterer Materialien soll ggf. nach Rücksprache mit dem BfArM erfolgen.
• Im Arbeitsausschuss Kinder wird die Arbeit fortgeführt. Sobald die Datenbasis und der Fortschritt des Diskussionsprozesses eine Positionierung erlaubt, erfolgt die Einbeziehung der Kommission C in den Arbeitsprozess.

Bereits zirkulierende Dokumente sollen zeitnah eingestellt werden.

4 Beteiligung der Kommission nach § 25, Abs. 6 AMG

Es liegen zur Zeit keine entsprechenden Anträge vor.

5 Beteiligung der Kommission nach § 25, Abs. 7 AMG

Es liegen zur Zeit keine entsprechenden Anträge vor.

6 Beteiligung der Kommission nach § 25, Abs. 7a AMG

Es liegen zur Zeit keine entsprechenden Anträge vor.

7 Verschiedenes

Für das Jahr 2011 werden folgende Sitzungstermine vereinbart:

• 29.6.2011
• 09.11.2011

Es bestehen keine weiteren Fragen, die Sitzung wird um 12:50 Uhr geschlossen.