Ort Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, 53175 Bonn

Ergebnisprotokoll der 15. Sitzung der Kommission nach § 25 Abs. 6 und Abs. 7 AMG für den humanmedizinischen Bereich, anthroposophische Therapierichtung (Kommission C) am 16. Juli 2013

Anwesende

Kommission C	BfArM
Dr. Thomas Breitkreuz	Prof. Dr. Werner Knöss
Prof. Dr. Heidi Foth	Dr. Carola Rothe
Dr. Gunver Kienle	Katharina Schmidt (zeitweise)
Dr. Markus Karutz	Dr. Marion Kirch
Dr. Alfred Längler	Gisela Dinkelbach
Markus Pütter	Monika Groth
Burkhard Matthes
Dr. Andreas Portsteffen
Markus Sommer
Dr. Georg Soldner
RA Jan Matthias Hesse
Dr. Holger Repp
Dr. Harald Merckens
Bernhard Ulrich
Werner Schmötzer
Barbara Massag
Elisabeth Oelmaier

Der Abteilungsleiter der Abteilung 4 Besondere Therapierichtungen eröffnet die 15. konstituierende Sitzung der Kommission C. Bis zur Wahl des neuen Vorsitzenden obliegt ihm die Leitung der Sitzung.
Es sind 13 stimmberechtigte Mitglieder der Kommission C anwesend.

TOP 1. Agenda

Die Tagesordnung wird in der Version 2 vom 03.07.2013 einstimmig angenommen.

Ein Mitglied der Kommission bittet um Aufnahme eines zusätzlichen Tagesordnungspunktes (hormonelle Wirksamkeit von Zubereitungen aus Carduus marianus und sich daraus ergebende Anwendungseinschränkungen in den informativen Texten) unter TOP 11 Verschiedenes.

TOP 2. Begrüßung und Darstellung der Aufgaben der Kommission C

Der Leiter der Abteilung 4 Besondere Therapierichtungen informiert über aktuelle Veränderungen in der für die Belange der Anthroposophie zuständigen Organisationseinheit homöopathische und anthroposophische Arzneimittel (Wechsel der Fachgebietsleitung).
In einer Vorstellungsrunde geben die Sitzungsteilnehmer einen kurzen Überblick über ihren beruflichen Werdegang und ihre derzeitigen Tätigkeiten.
(10:25 Hr. Ulrich kommt.)

TOP 2.1. Gesetzliche Grundlagen

Der Leiter der Abteilung 4 Besondere Therapierichtungen informiert vorab über die geplante Umstellung der Bereitstellung der Sitzungsunterlagen in elektronischer statt in Papierform, die im Laufe der Berufungsperiode erfolgen soll. Es ist die Entwicklung einer Plattform erforderlich, auf der Dokumente bereitgestellt werden können und Austauschmöglichkeiten gegeben sind. Auf die Versendung der Hintergrunddokumente für TOP 2.1 (z. B. die aktuelle Fassung des Arzneimittelgesetzes) in Schriftform wurde bereits jetzt verzichtet, da diese im Internet frei zugänglich sind.
In der darauffolgenden Berufungsperiode wird die Möglichkeit des Umgangs mit elektronischen Dokumenten vom Bundesministerium für Gesundheit bei sämtlichen Mitgliedern der Expertenkommissionen vorausgesetzt.
Mit der 15. AMG-Novelle 2009 wurde die Definition „anthroposophisches Arzneimittel“ neu in das Arzneimittelgesetz aufgenommen; in der Richtlinie 2001/83/EC werden lediglich nach homöopathischen Verfahrenstechniken hergestellte anthroposophische Arzneimittel erwähnt.
Die Aufgaben der Kommission C sind im Arzneimittelgesetz folgendermaßen definiert:
• Einbindung in Entscheidungen über Anträge auf Zulassung, sofern eine Anwendung des betreffenden Arzneimittels bei Kindern und Jugendlichen vorgesehen ist. Vom Gesetzgeber ist die Übernahme dieser Aufgabe von der beim BfArM ansässigen Kommission für Arzneimittel für Kinder und Jugendliche auf die Expertenkommissionen der Besonderen Therapierichtungen vorgesehen (§ 25 Abs. 6 und 7a AMG).
• Beteiligung der Kommission gemäß § 25 Abs. 7 AMG.
Da sich mittlerweile die Frequenz der Sitzungen reduziert hat, wird eventuell auf die Möglichkeit der schriftlichen Abstimmung zurückgegriffen um eine zügige Bearbeitung von Zulassungsanträgen zu gewährleisten.
Zu den Sitzungen der Kommissionen der Besonderen Therapierichtungen werden – im Gegensatz zu den übrigen Expertenkommissionen – auch die Stellvertreter der Mitglieder ein-geladen, damit eine angemessene und unterschiedliche Bereiche abdeckende Expertise zur Verfügung steht.

TOP 2.2. Darstellung der Aufgaben der Kommission C
Diese wurden bereits unter TOP 2.1 ausgeführt. Es bestehen keine weiteren Fragen der Kommission zu diesem Punkt.

TOP 2.3. Geschäftsordnung
Der Leiter der Abteilung Besondere Therapierichtungen erläutert kurz die wesentlichen Aspekte der Geschäftsordnung; er verweist insbesondere auf den § 4 Vertraulichkeit und die damit verbundene Verpflichtung zur Verschwiegenheit.

TOP 3. Erklärungen der Mitglieder und stellvertretenden Mitglieder

TOP 3.1. Erklärung zur Vertraulichkeit
Auf die Vertraulichkeit der Sitzungsinhalte wurde bereits unter TOP 2.3 verwiesen.

TOP 3.2. Interessenerklärung
Es wird auf den entsprechenden Vordruck und die dort aufgeführten Beispiele verwiesen.

TOP 4. Erklärung zur Befangenheit

Der Leiter der Abteilung Besondere Therapierichtungen erläutert, dass bereits der Anschein einer Befangenheit maßgeblich ist; dieser kann sich u. U. auch durch die Involvierung von Kommissionsmitgliedern in Belange, die ein einzelnes Arzneimittel betreffen, ergeben. Befangene Mitglieder sind von entsprechenden Entscheidungen auszuschließen. In unklaren Fällen erfolgt eine Abklärung durch das Justiziariat des BfArM.
Zur aktuellen Agenda liegen keine Befangenheitserklärungen der Anwesenden vor.
Ein Mitglied der Kommission bittet um Auskunft, inwiefern für Universitätsmitarbeiter bei Klärung der Befangenheit nur die Tätigkeiten und Beziehungen des jeweiligen Institutes, welches den Mitarbeiter beschäftigt, oder aber der gesamten Universität zu berücksichtigen sind. Der Leiter der Abteilung Besondere Therapierichtungen hält eine Erklärung unter Berücksichtigung der anstellenden Untereinheit für ausreichend.
Die von den Mitgliedern auszufüllenden Erklärungen zu TOP 3.1, 3.2 und 4 werden während der Sitzung abgegeben.
Ein Mitglied der Kommission schlägt in Anbetracht der zukünftigen elektronischen Bereitstellung der Sitzungsunterlagen die Einführung eines Instrumentes vor, welches an die rechtzeitige Bearbeitung der Unterlagen erinnert.

TOP 5. Wahl des/der Vorsitzenden und der stellvertretenden Vorsitzenden

Es sind 13 stimmberechtigte Mitglieder der Kommission C anwesend; die Kommission ist beschlussfähig.

Im ersten Wahlgang erfolgt die Wahl des Vorsitzenden der Kommission C.
Vorgeschlagener Kandidat: Herr Dr. Thomas Breitkreuz. Herr Dr. Thomas Breitkreuz wird mit 12 Ja-Stimmen und einer Enthaltung zum Vorsitzenden der Kommission C gewählt.

Im zweiten Wahlgang erfolgt die Wahl des/der ersten Stellvertreters/vertreterin.
Vorgeschlagener Kandidat: Herr Markus Sommer.
Herr Markus Sommer wird mit 12 Ja-Stimmen und einer Enthaltung zum ersten Stellvertreter des Vorsitzenden der Kommission C gewählt.

Im dritten Wahlgang erfolgt die Wahl des/der zweiten Stellvertreters/vertreterin.
Vorgeschlagener Kandidat: Herr Dr. Georg Soldner.
Herr Dr. Georg Soldner wird mit 12 Ja-Stimmen und einer Enthaltung zum zweiten Stellvertreter des Vorsitzenden der Kommission C gewählt.

(Pause 11:15-11:30)

TOP 6. Ergebnisniederschrift der 14. Sitzung der Kommission C

Herr Dr. Thomas Breitkreuz übernimmt den Vorsitz.
Die Ergebnisniederschrift der 14. Sitzung der Kommission C wird ohne Änderungen einstimmig angenommen.
Das Protokoll wird auf der Homepage des BfArM publiziert; vorab erfolgt eine juristische Prüfung der Inhalte. Sofern über Arzneimittel in den Sitzungen beraten wird, werden diese im Protokoll nicht genannt.

TOP 7. Berichte und Anfragen

TOP 7.1. Phosphor in niedrigen Potenzen
Das Thema „Phosphor in niedrigen Potenzen“ war in Abstimmung zwischen dem BfArM und dem Vorsitzenden für die Tagesordnung der Sitzung vorgesehen worden. Hintergrund war eine Anfrage des GAÄD an das BfArM, in der die Sorge um den Erhalt von entsprechenden anthroposophischen Arzneimitteln vorgetragen wurde.
Mitglieder der Kommission C unterstreichen die Bedeutung des Wirkstoffes in der Anthroposophie und berichten auch über positive Erfahrungen aus der ärztlichen Praxis.
Das BfArM erläutert zur Information der Kommission C den Hintergrund aus zwei Verlängerungsverfahren, die das BfArM durchgeführt hat. Der Leiter der Abteilung Besondere Therapierichtungen führt aus, dass die Bearbeitung eines Verlängerungsantrages ein bilaterales Verwaltungsverfahren ist, an dem das BfArM und der Hersteller beteiligt sind. Es ist die Auf-gabe des BfArM anhand der vorgelegten Unterlagen eine fachliche Entscheidung zu treffen, die bei Zweifeln an der Unbedenklichkeit, z. B. aufgrund toxikologischer Bedenken, mit an-gemessenen Einschränkungen verbunden sein kann. Die Entscheidungen berücksichtigen dem gesetzlichen Auftrag entsprechend die Besonderheiten der Therapierichtung. In dem Zusammenhang führt das BfArM aus, dass das Gesetz bei den produktspezifischen Entscheidungen weder die Berücksichtigung wirtschaftlicher Rahmenbedingungen noch der individuellen therapeutischen Erwägung durch den Arzt vorsieht.
Für das BfArM ist die Kommunikation solcher Themen, die aus Sicht der Anthroposophie von besonderer Bedeutung sind, durchaus wichtig, um eine entsprechende Einordnung der Bewertung vornehmen zu können.
Für den Wirkstoff Phosphor stehen aufgrund der Bewertung durch das BfArM auch weiterhin anthroposophische Arzneimittel mit diesem Wirkstoff zur Verfügung.

Der Vorsitzende schlägt die Entwicklung von Modalitäten zur Einbindung der Expertise der Kommission C oder anderer Verbände bei besonders wichtigen Themen vor, die Arzneimittel der anthroposophischen Therapierichtung betreffen, um diese auch in der Zukunft in ausreichender Weise zur Verfügung stellen zu können. Die Bedeutung dieses Aspektes wird im Laufe der Diskussion von weiteren Kommissionmitgliedern bekräftigt. Wichtig ist auch eine Verbesserung der Datenlage durch zukünftige Studien und Entwicklung bestehender Methoden.
Der Leiter der Abteilung Besondere Therapierichtungen erläutert, dass die Bearbeitung von Verlängerungen anthroposophischer Arzneimittel nur in seltenen Fällen zu einer Versagung führt.

TOP 7.2. Anfragen an die Kommission C zur Dosierung in der Anthroposophie
Eine Mitarbeiterin des BfArM erläutert kurz den Sachverhalt: In zwei Verlängerungsanträgen zu anthroposophischen Arzneimitteln, die Wirkstoffe in den Potenzierungsstufen D14, bzw. D19 und D29 enthalten, wurde die beantragte Dosierung versagt und gestützt auf Angaben der Kommission C zur Dosierung von Hochpotenzen (3. Sitzung am 4.12.1997) eine niedrigere Dosierung beauflagt. Im anschließenden Klageverfahren wurde u. a. auf die Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichtes zur Bewertung von Erstverschlimmerung und Arzneimittelprüfsymptomatik in der Homöopathie (BVerwG 3 C 10.09 vom 17.12.2009) Bezug genommen. Das Verwaltungsgericht Köln bittet aufgrund der aus seiner Sicht unzureichenden Argumentation des BfArM um eine Stellungnahme der Kommission C zu folgenden Fragen:

Frage 1:

• Hält die Kommission an den Dosierungsempfehlungen der präparatespezifischen Monographien vom 02.03.1991 bzw. vom 12.09.1992 auch unter Berücksichtigung der Aussage in der 3. Sitzung der Kommission vom 04.12.1997 zur Dosierung von mittleren bzw. Hochpotenzen fest?
• Bezieht sich die dortige Aussage auch auf Präparate, für die eine abweichende, spezielle Dosierungsempfehlung in einer C-Monographie ausgesprochen worden ist?
• Gelten diese allgemeinen Aussagen also auch, wenn Monographien zu den Stoffen bzw. Stoffkombinationen eine höhere Gabenhäufigkeit vorsehen?

Frage 2:

• Werden die speziellen Risiken der homöopathischen Therapierichtung (Erstverschlimmerung, Arzneimittelprüfsymptomatik) auch in der anthroposophischen Therapierichtung anerkannt?
  Ist eine häufigere Gabenhäufigkeit grundsätzlich mit mehr Risiken verbunden (falls ja, mit welchen und warum)?
• Ist es richtig, dass eine geringere Gabenhäufigkeit nicht zu einem geringeren Nutzen führt?

Einige Mitglieder der Kommission C erläutern ihre Position zu den gestellten Fragen. Im Laufe der Diskussion wird die Möglichkeit einer Übertragbarkeit durchaus kritisch gesehen, ins-besondere wird ein Unterschied zwischen Monopräparaten und Kombinationsarzneimitteln betont. Es wird auch im Hinblick auf ein Gutachten vorgetragen, dass Aspekte der Konsistenz von Argumentationslinien zu berücksichtigen sind und ob vorhandene Daten für eine bestimmte Therapierichtung spezifisch sind.

Es wird die Einrichtung einer Arbeitsgruppe beschlossen (Mitglieder Hr. Breitkreuz, Hr. Sommer, Hr. Soldner, Fr. Foth, Fr. Kienle), die innerhalb eines Zeitraumes von zwei bis drei Monaten eine fundierte schriftliche Stellungnahme mit Bezugnahme auf relevante Literatur und Belege zu den vom Gericht formulierten Fragen erarbeitet. Diese soll den Mitgliedern der Kommission C im Rahmen eines Umlaufverfahrens zur Kommentierung vorgelegt und bis ca. Oktober 2013 fertiggestellt werden.

TOP 8. Beteiligung der Kommission nach § 25, Abs. 6 AMG

Es liegen zurzeit keine entsprechenden Anträge vor.

TOP 9. Beteiligung der Kommission nach § 25, Abs. 7a AMG

Es liegen zurzeit keine entsprechenden Anträge vor.

TOP 10. Arbeitsausschuss zur Bewertung von anthroposophischen Arzneimitteln in der Anwendung bei Kindern

Der Leiter der Abteilung Besondere Therapierichtungen erläutert kurz die sich aus der „Verordnung (EG) Nr. 1901/2006 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 12. Dezember 2006 über Kinderarzneimittel und zur Änderung der Verordnung (EWG) Nr. 1768/92, der Richtlinien 2001/20/EG und 2001/83/EG sowie der Verordnung (EG) Nr. 726/2004“ ergeben-den Erfordernisse hinsichtlich der Sammlung und Aufarbeitung von Daten zur Anwendung von Arzneimitteln bei Kindern. Innerhalb der nächsten Jahre ist noch keine Bewertung der Kinderdaten zu anthroposophischen Arzneimitteln auf europäischer Ebene zu erwarten, dies auch vor dem Hintergrund der bisher fehlenden grundsätzlichen Anerkennung der anthroposophischen Therapierichtung in der EU. Die Qualität des vorliegenden Datenmaterials entspricht zudem nicht den aktuellen wissenschaftlichen Anforderungen.

Bedeutsam ist es deshalb nach Wegen der Aufarbeitung der vorhandenen Erkenntnisse zu suchen, die sowohl die Anwenderexpertise als auch den regulatorischen Rahmen berück-sichtigen. Bisher wurden keine konkreten Ergebnisse im Rahmen der Tätigkeit der Arbeits-gruppe erzielt; es müssen Bewertungskriterien und Strategien erarbeitet werden, welche die Einbindung von Kindern in der Zulassung von Arzneimitteln ermöglichen. Die Weiterentwicklung regulatorischer Rahmenbedingungen erfordert eine zunehmende Differenzierung der Angaben zur Anwendung von Arzneimitteln (z. B. Dosierungsangaben für Kinder). Es stellt sich die Frage, wie vorhandene Anwenderdaten sinnvoll genutzt sowie Sicherheitsfragen ausreichend adressiert werden können, ferner ist die Einbindung der anthroposophischen Erkenntnisse zu Entwicklungen im Kindesalter erforderlich. Es wird um ein Votum der Kommission gebeten, ob die Arbeit des Ausschusses fortgeführt werden soll.

Die Fortführung der Arbeit wird von der Kommission als sinnvoll erachtet; eine klare Definition des Arbeitsauftrages vor dem Hintergrund der aktuellen regulatorischen Vorgaben sowie unter Antizipierung zukünftiger Anforderungen sollte erfolgen. Die hohe Zahl an Mitgliedern mit Erfahrung in der Pädiatrie in der Kommission C bietet eine Chance, die besonderen Gesichtspunkte der anthroposophischen Therapierichtung ausreichend einfließen zu lassen.

Im 3. Quartal soll ein erster Gedankenaustausch zwischen Herrn Breitkreuz und dem Leiter der Abteilung Besondere Therapierichtungen erfolgen. Anfang 2014 soll eine Arbeitsgruppensitzung stattfinden, an der Hr. Breitkreuz und Hr. Knöss teilnehmen; in dieser sollen zu-nächst definierte Aufgaben des Arbeitsausschusses festgelegt werden, die die Erledigung der gesetzlichen Aufgaben unterstützen und erleichtern. Neben face to face-meetings kann ein Austausch dann z. B. auch in Form von Telefonkonferenzen erfolgen, um den Reiseaufwand möglichst gering zu halten.

Die Zusammensetzung der Arbeitsgruppe wird wie folgt festgelegt: Hr. Ulrich, Hr. Soldner, Hr. Längler, Fr. Kienle, Fr. Foth, Hr. Breitkreuz.

TOP 11. Verschiedenes

Ein Mitglied der Kommission wurde durch einen Patienten auf die Anwendungseinschränkung eines Präparates mit dem Wirkstoff Carduus marianus, der u. a. Phytoöstrogene enthält, hingewiesen (keine Anwendung bei hormonabhängigen Tumoren). Dieser Hinweis beruht auf den Ergebnissen tierexperimenteller Untersuchungen, in denen das vermehrte Auftreten von Mamma-Karzinomen nach der Gabe von Silymarin beschrieben wurde. Es wird die Frage gestellt, warum generell hormonabhängige Tumore ausgeschlossen werden statt lediglich die Anwendung bei weiblichen Karzinom-Patienten einzuschränken.

Der Leiter der Abteilung Besondere Therapierichtungen beschreibt die Situation der Risiken (potenzielle Kanzerogenität) synthetisch hergestellter Hormone, die folglich auch für Phytoöstrogene postuliert werden müssen. Wenn zu bekannten Wirkstoffen der Besonderen Therapierichtung tierexperimentelle Daten publiziert werden, aus denen ein Risiko ableitbar ist und keine weiteren Daten vorliegen, welche dieses Risiko entkräften, ist eine entsprechende regulatorische Antwort erforderlich. Zu Carduus marianus bleibt die weitere Entwicklung der Datenlage abzuwarten.

Ein Mitglied der Kommission unterstreicht die Notwendigkeit einer regulatorischen Reaktion, da im vorliegenden Fall zwei bedenkliche Eigenschaften des Wirkstoffes Carduus marianus bekannt geworden sind (Tumorförderung, Phytoöstrogen), die beide Geschlechter betreffen und nur durch ausreichende Daten zur Unbedenklichkeit entkräftet werden können.

Der Leiter der Abteilung Besondere Therapierichtungen verweist auf die Freiheit der therapeutischen Entscheidung, die eine über die Anwendungseinschränkungen in der Gebrauchs- und Fachinformation hinausgehende individuelle Anwendung von Arzneimitteln durch Ärzte ermöglicht. Der Status „Apothekenplicht“ für den überwiegenden Teil der Präparate der Besonderen Therapierichtung erfordert die Aufnahme entsprechender Sicherheitshinweise in die informativen Texte um Risiken in der Selbstmedikation auszuschließen.

Bei vergleichbaren Anfragen ohne unmittelbaren Bezug zu den Aufgaben der Kommission C ist die Abteilung 4 des BfArM offen für eine Kommunikation mit den Mitgliedern, um soweit möglich die Zusammenhänge zu erläutern..

Der Vorsitzende der Kommission C regt an, zur Unterstützung der Arbeit des BfArM eine Übersicht von Ansprechpartner aus verschiedenen anthroposophischen Verbänden bzw. zu Materialien der anthroposophischen Therapierichtung zusammen zu stellen, um die Klärung therapierichtungs-spezifischer Fragen in Zukunft zu erleichtern.

Der Vorsitzende schließt die Sitzung um 13:30.